腹腔镜胆囊切除手术在我院普及

腹腔镜胆囊切除手术在我院普及

腹腔镜胆囊切除手术（LaparoscopicCholecystectomy，简称为LC）具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术。我院外科开展LC手术以来，外科医生不断积累经验，不断提高技术，逐步完善更新相关设备器械，其手术适应证逐渐扩大，副损伤越来越少，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。LC是我院外科特色技术之一，已达到技术成熟、基本无副损伤及并发症的程度。现对LC作一简介，对有胆囊疾病患者的治疗作一简单介绍。
    一、适应证：

1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。

3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。

二、绝对禁忌证：

1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

2．伴凝血功能障碍者。

3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。

4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。

5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超测量）。

7．严重肝硬化伴门静脉高压者。

8．中、后期妊娠者。

9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。

10．伴膈疝者。
    三、并发症和处理：
    1. 胆总管损伤。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时可以转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。

2. 肝动脉损伤。胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

3. 穿刺损伤内脏。第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4. 脏器电灼伤。必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5. 胆囊破裂和胆石散落。找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6. 术后胆漏。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。

7. 术后阻塞性黄疸。多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8. 邻近器官损伤。术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

四、消除认识上的误区：

个别患者对胆囊切除充满恐惧，认为胆囊切除术后“没胆了”，怎么办？其实，这是一种错误的认识。胆道是一个系统，包括肝内胆道和肝外胆道，肝内胆道从肝内毛细胆管开始，到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管，肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管，其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官，对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后，胆囊收缩，十二指肠Oddi括约肌松弛，胆囊胆汁排除，通过胆总管进入十二指肠，在肠内起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用，浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。胆囊切除早期，部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响，进食高脂肪饮食后有可能出现“脂肪泻”。但是，随着时间的推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能，胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复，约半年左右肠道脂肪消化恢复正常，再不会出现“脂肪泻”。因此，胆囊切除后，病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能，只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官，而这一功能将在半年内被胆总管代偿，并不影响胆道系统本身的功能。

LC疗效肯定，大多数患者在手术后3~4天即可顺利出院，痊愈后和开腹胆囊切除术的疗效一致。 随着技术的成熟，LC的副损伤已显著下降。LC的关键技术是分离和辨别胆囊管和胆囊动脉，只要准确无误地分离和辨清胆囊管，则能将胆管损伤降低到几乎为零的程度，除非病人本身存在胆道变异和病损本身所致。因此，对于熟练掌握LC关键技术的外科医师来说，腹腔镜胆囊切除手术是微创、安全、有效的。

                                                       （姜启芳）