业务前沿

《编辑按》随着医院的发展，医院的专科、专病特色日趋增浓，有了一定的口碑，在我市乃至周边县市形成了一道绚丽的风景线，如骨伤科、针灸推拿康复、肾脏病、肿瘤等已成熟地有了自己的拳头特色。《院刊》从这一期开始，专辟——“经验交流”栏目，重点介绍和推广医院多年来在专科、专病特色诊疗中的特色、经验、经典；重点学科开展的新医，新药，新项目；医案心得；争鸣；个见。

交流是浅层的沟通，沟通是深层的交流，开辟本栏目目的在于全院医护人员认为可以是经验的、智慧的、思想的、意见的，晒一晒你的经验、交流交流你的“绝活”和大家一起分享吧！

小针刀疗法

针刀疗法是根据生物力学原理，把中医的针刺疗法和西医的外科手术疗法有机结合的一种新型微创疗法，其体积较小，损伤较小，既可发挥针刺的作用，又有手术刀切割松解的功能，对各种难治性疼痛性疾病都有很好的疗效，简单方便，疗效好，在针灸医学等方面有着广泛的应用。

病例一：徐某，男，38岁，农民，2012年3月20日初诊。常年劳作，自诉右肩酸痛半年余，上臂外展约90°左右时，可闻及关节内有“咯噔”的弹响声，并伴有疼痛。劳累后加重，无明显外伤史，曾在当地医院治疗，未能明确诊断，经朋友介绍来我科诊治。查体：右肩峰下肱骨大结节上外侧压痛，患肢下垂时，压痛处可触及花生米大硬结。主动外展有弹响声，被动外展上肢无弹响声，肩关节X线检查无异常发现。初步诊断：右冈上肌损伤

治疗：针刀刺达肱骨大结节骨面纵行疏通剥离，针下触及软组织硬结，针刀将其切碎，出针，加之拔罐治疗，即时主动抬肩已无响声，一月后来科复查病已痊愈。

针刀医学理论认为，软组织疾病顽固不愈的原因是粘连和结疤的形成，这种病理因素采用其他治疗方法是无法彻底清除的，而小针刀能直达病灶，直至将粘连松解，疤痕剥离，使气血畅通，从而加速病灶组织的修复，达到治愈疾病的目的。同时加用拔罐治疗，具有温经散寒、行气活血、舒筋通络等作用。故两者结合治疗冈下肌损伤相得益彰，且疗程短，见效快，操作方便，实用性很强。

病例二：李某某，女，54岁，2012年4月11日初诊。诉左手拇指疼痛，活动欠利一年余，加重半年，退休前手指有长期劳损史，一年前无明显诱因自觉左手拇指隐痛不适，晨起、天气变化、劳累后加重。逐渐出现手指僵直，因疼痛不能屈伸活动，强行活动伴有清脆的弹响声，时轻时重，遂来我科治疗，查体：左手拇指肿胀，屈伸明显受限，手指不能捏物，掌指关节掌侧可摸到硬结，压痛明显。嘱患者尽力伸屈拇指，硬结可随之移动，过伸患侧拇指，疼痛剧烈。诊断：屈指肌狭窄性腱鞘炎。

治疗：压痛点局封后，针刀切开鞘状韧带，在痛性结节上纵切三刀，纵行疏通剥离，出针后被动过伸患指两下，患者左拇指当即伸屈自如，随访无复发。

   屈指肌狭窄性腱鞘炎，是由于肌腱和腱鞘长期劳损，又感受风寒之邪所致的一种无菌性炎症，多发于中年以上的妇女。屈指肌腱鞘是保护屈指肌腱的滑囊，正常情况下起到保护和润滑的作用。当该腱鞘受到损伤时发生充血、水肿而变性，继之纤维管变性，管腔狭窄，屈指肌因之受压变细，两端膨大呈葫芦状，阻碍肌腱的滑动，因而强力屈伸关节出现弹响声，局部疼痛、变硬。治疗的关键是松解粘连，解除狭窄，缓解疼痛，消除炎症，恢复关节功能。小针刀可松解软组织的粘连、疤痕和挛缩，改善局部微循环，改善组织代谢，促进炎症致痛物质的清除，解痉止痛。小针刀治疗的同时将小剂量利多卡因和曲安奈德注射液注射到腱鞘内，充分发挥糖皮质激素的持久抗炎作用，缓解了术中的疼痛和不适，对软组织无菌性炎症的病位起到消炎、镇痛及营养组织的作用。小针刀治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎，方法简单，疗程短。痛苦小，安全可靠，能很快达到恢复功能的目的。

病例三：赵某某，女，35岁，工人，2012年5月9日初诊。诉右下肢酸胀沉重感两年，劳累和天气变化时不适感加重，天气寒冷时，右侧小腿肚时常抽筋，疼痛难忍，曾诊断为坐骨神经痛，针灸、理疗可使症状减轻，但仍反复发作，来我科就诊。查体：右侧臀部外上侧有痛性条索，压痛明显且向右下股传散，腰骶部无压痛，叩击痛。腰椎CT：L4-5椎间盘轻度膨隆。诊为臀中肌损伤。

治疗：患者取侧卧位，患侧在上，腿屈曲，健侧在下，腿伸直；臀中肌部位的痛性条索或硬结和压痛点即为治疗点，用2％利多卡因l～2ml稀释后作治疗点局麻，刀口线与臀中肌纤维方向一致，针体垂直于皮肤刺入，到达条索硬结内，针下稍有阻力感，病人自觉针刀下疼痛或酸胀感，有时可向大腿或小腿放散，先纵行疏通后横行剥离，针刀下有松动感即可。

在日常生活中，身体的活动如行走、下蹲、弯腰、负重等动作，使臀中肌损伤，出现局部肌肉的挛缩、结疤和粘连，使活动受限。以后人的不断运动致使损伤部位反复受牵拉和刺激，局部变性组织充血、肿胀、刺激周围的神经、血管。这些病理变化导致的病理冲动，可经L5～S1脊髓节段反射性引起同侧下肢疼痛及不适感。本病经常被误诊或漏诊，常应与腰突症之坐骨神经痛和梨状肌综合症相鉴别。此病一经确诊，针刀治疗均可取得很好的疗效。由于针刀直接切开和剥离了病变处的瘢痕和粘连，铲除了痛点，从根本上消除了因瘢痕和粘连所造成的对局部神经、血管的压迫，消除了因疼痛所致的肌紧张，改善和恢复了病变组织的血液循环和新陈代谢，从而为疾患的复原造成了有利的条件。

病例四：陈某，男，55岁，干部,2012年6月7日初诊。诉右足跟疼痛近一年，行走困难，起步时疼痛较重，发病无明显诱因。X线检查：有跟骨刺生成，诊断为跟骨骨刺，曾多次封闭治疗，中药熏洗，疗效不佳。查体：右足跟无肿胀，足跟皮肤发硬，跟骨结节前缘内侧有明显压痛，可触及骨性隆起及软组织硬结。

治疗：在压痛处定点，先行封闭，针刀刺至骨刺尖部，有硬韧组织、阻挡感，将之切割松解，铲磨骨刺尖，出针。过度背伸足踝2~3下，一次而愈。

小针刀对足底筋膜行局部横行切开，剥离松解，既可直接解除筋膜拘挛，又可消除骨刺对筋膜的再损伤，起到立竿见影之疗效。

小针刀医学以中医理论为指导,结合现代科学,借鉴外科手术原理并加以创新,形成了闭合性手术的理论、慢性软组织损伤病因病理学的新理论、骨质增生新的病因学理论等，对临床治疗有重要指导意义，提高了疗效，由于小针刀医学在病因学基础研究方面有所突破，所以在临床得到广泛应用。

该疗法主要用于机体软组织损伤性病变和骨关节病变。如颈椎病、腰椎间盘突出、慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症、肱骨外上踝炎(网球肘)、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指)、足跟痛(足跟骨刺)等疗效显著。其优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。 

本人开展针刀疗法已20年，治疗病例3000余例，体会到治疗过程中应注意以下几点：

1、手法操作准确：由于小针刀疗法是在非直视下进行操作治疗，如果对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，手法不当，容易造成损伤，因此医生必须做到熟悉欲刺激穴位深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。

2、选穴一定要准确：即选择阿是穴作为治疗点的一定要找准痛点的中心进针，进针时保持垂直(非痛点取穴可以灵活选择进针方式)，如偏斜进针易在深部错离病变部位，易损伤非病变组织。

3、注意无茵操作：特别是做深部治疗，重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。应在无菌手术室内进行，在局部盖无菌洞巾。对于身体的其它部位只要注意无菌操作便可。　　

4、小针刀进针要速而捷：这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。　　

5、术后处理要妥当：术后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部按摩，以促进血液循环和防止术后出血粘连。　　

6、注意手术好后随访：对于部分病例短期疗效很好，1-2个月后或更长一些时间，疼痛复发，又恢复原来疾病状态，尤其是负荷较大的部位如膝关节、肩肘关节、腰部等。应注意下述因素：病人的习惯性生活、走路姿势、工作姿势等造成复发；手术解除了局部粘连，但术后创面因缺乏局部运动而造成粘连；局部再次遭受风、寒、湿邪的侵袭所致。因此，生活起居尤当特别注意。

小针刀作为传统医学与现代医学的结合体，方便，疗效显著，将成为今后中医治疗疼痛性疾病的发展方向。   

                                  （针推科 戴朝富）

MRI前瞻性研究提示过往对腕关节损伤认识存在不足

在临床实践中经常碰到腕关节损伤的患者，急性腕关节损伤诊断的流程包括体格检查及影像学检查。大部分患者腕关节疼痛，肿胀较为明显，但在常规X片下无明显的骨折证据。临床医生习惯将常规X片阴性但有临床症状的患者定义为腕关节扭伤，通常采取保守的治疗方法（PRICE，protection, rest, ice, compression, elevation），大部分患者两周内症状能得到很好的缓解，但有少部分患者在2周后仍持续存在症状，这是因为X片检查的分辨率和成像特性的局限性容易造成部分损伤如隐性骨折，韧带，肌腱损伤等在X片上表现为阴性而使临床医生产生误诊。MRI以其高分辨和高敏感性，在探查骨和软组织急性损伤方面显示出独特优势，但目前尚缺乏急性腕关节损伤MRI影像学前瞻性的研究。

近日，挪威的学者就X片检查阴性的急性腕关节损伤患者MRI表现进行了相关前瞻性研究，相关结论发表在injury杂志上。所有患者均来自于挪威Bergen创伤医疗中心，受试者入选时间2009年11月5日至2010年11月4日。共155例患者纳入研究，其中男性85例，女性70例，平均年龄28岁。受伤机制分为两类：低能量损伤（从站立或者更低的高度处摔倒手腕部撑地而损伤腕关节）和高能量损伤（人体站立位高度或者是某些高强度运动中造成的腕关节损伤）。

对所有患者进行标准的X片拍摄（省略）。

研究者最后总结道，有别于以往临床医生对腕关节损伤的认识，在X片检查阴性的患者中有高达80%的患者在MRI表现出异常改变，异常改变不仅仅局限于韧带损伤，还包括骨折，骨挫伤，肌腱炎，腱鞘囊肿等其他腕关节相关疾病，这些疾病在临床工作中容易误诊而延误患者病情治疗，需要临床医生提高警惕。因此研究者建议将腕关节损伤定义为：X片检查阴性但伴有部分或完全软组织或骨损伤的腕部疾病。有鉴于X片检查的局限性，作者推荐对在起病数周内症状仍未得到缓解的腕关节损伤患者进行MRI检查。

（放射科  张淑芬）

香蕉皮理论——骨科内固定技术的发展

在我毕业实习的一年里，以及参加工作的前些年里，我观察和参与了许许多多的骨科手术，那时候看到老师们和老辈们把那骨折两端的骨膜剥得光光的，再把碎骨块一块块拼凑起来，装上钢板，螺钉钉得满满的，不放过一个螺钉孔。那时感觉这手术做得真漂亮，X片上观看达到解剖复位，真是精品一件。

再过些年发现，原先手术过的病人出现了骨感染、骨不愈合骨不连、钢板断裂，大伙开始琢磨，怎么啦？这手术哪儿出了问题——噢，是不是血供破坏了太多？那手术过程中只剥离放置钢板一侧的骨膜，骨折端的位置还是力求解剖复位，骨膜剥离少了，骨折端的对位难度增加了，手术时间也延长了……

骨折不愈合、骨感染的情况减少了，但钢板断裂以及皮肤感染、钢板外露的情况还时而发生，大家还是说的问题颇多，手术时间还是嫌长，失血嫌多，在最近几年，开始流得MIPO技术，即只在骨折两端开个小口，小口间在肌肉皮下开个隧道，放置钢板，打上螺钉完事。在X片上看就觉得骨折端复位对得马马虎虎，也就功能复位，解剖力线螺钉打得稀稀落落，可也就这样，骨折却长得更快、长得更结实了。

在进修学习过程中，渐渐明白大师们所说的香蕉皮理论，大伙吃香蕉时先得剥皮，一根香蕉有4片皮，上世纪50年来，做得手术就像剥了香蕉所有侧的皮再装钢板，五六年以前做手术就像只剥一侧香蕉皮再装上钢板，而近几年做手术就像在一侧香蕉皮的二端开个小口，插进钢板——这理论讲得也太形象了。

（骨伤科  郑旭欣）